杨燕绥：PPP是公立医院改革的正确姿势

公立医院就是公益医院吗？的方向在哪？完全依靠政府？完全交由市场？还是否有第三条路？

一系列围绕公立医院改革的难题，在清华大学医院管理研究院教授的讲述中，被理出脉络。

在杨燕绥看来，公益医院不等同于传统的公立医院，由政府财政、医保资金、个人支付等共同合作提供基本医疗服务的模式才能真正体现。

由于对公益性的追求，传统的公立医院模式难以继续生存，改革势在必行。杨燕绥强调，单纯依靠政府，或者单纯依靠市场，公立医院改革都不能成功。政府与社会资本的合作才是打开公立医院改革的正确姿势。

7月22日，在清华大学举办的主题为“医改·融合·创新”首都医疗论坛上，面对公立医院改革过程中的补偿机制难题，杨燕绥提到，依靠过去的粗放型发展模式难以为继，公立医院应该向结构性调整的方向前进。

公立医院不等同于公益医院

“当公众收入比医生收入高，公众就能买得起医疗服务；但如果医生收入比公众收入还低，就没有人愿意做医生。这本身就是一对矛盾体。”杨燕绥强调，医疗服务本身就是最昂贵的服务，医生人力成本与执业风险也是最大的。面对这一矛盾，公众对公立医院的正确认识显得尤为重要。

上世纪50年代-80年代，由于第三方支付方式的出现，世界各地纷纷举办公立医院。当时，世界卫生组织提出“让人人享有基本医疗服务”的口号。于是，举办公立医院逐渐进入国家政府预算范围。

随着人口老龄化时代到来，公众对医疗服务需求越来越高，单纯依靠政府预算办公立医院的模式遭遇挑战，公立医院改革顺势而生。

通常而言，人们对医疗服务的需求可以分为三类：覆盖全体居民的基本医疗服务，由财政预算、医保基金、个人支付购买；针对荣誉公民及贫困人群提供的基本医疗服务；富裕阶层享有的高质量、跨国性、个性化医疗服务。

杨燕绥特别提到，

此外，公益性还体现在政府需要为贫困人群医疗服务买单方面。杨燕绥举例称，在新加坡，政府会单独购买医院的一个楼层，专门为荣誉国民与贫困人口提供医疗服务。

杨燕绥认为，公益性是社会企业属性，并不是由政府购买的，公立医院只能在小范围内解决国民基本医疗服务问题，“这才应该是公立医院公益性的正确理解方式。”

PPP成为公立医院改革破局点

公立医院是否还应该坚持其公益性，成为政府派与市场派争论的焦点。但在杨燕绥看来，公立医院不等同于公益医院，单纯依靠政府或者市场都有局限性。杨燕绥认为，政府与社会资本合作型的医院才是真正意义上的公益医院。

而从公立医院解脱出来的公益医院是否能够明明白白地落地？杨燕绥认为，其中有几个重点问题需要正视。一是社会资产能不能从法律上成立；二是政府资金与社会资本能不能树立共同提供基本医疗服务的目标；三是双方是否具有契约精神。

以深圳为例，目前，深圳的公立医院与民营医院在职称评审等方面享受同等待遇；无论医疗机构属性，只要提供基本医疗服务，就可以享受财政补贴；只要机构提供的医疗服务50%以上由医保买单，其房租、水电等与公立医院同价。

在新加坡，政府将部分资源完全归政府所有、公共所有。每年，政府会拿出部分预算，承担医院物业费、修缮费等费用。针对轻资产经营，新加坡将其完全民营化。

“轻资产经营是我国结构化改革、产业能力提升的弱点。”杨燕绥建议，我国应该将医院的轻资产运营完全交由社会资本来做，医疗服务价格等也需要完全放开，但需要向卫生部门报备。重资产交由政府，轻资产交由企业，杨燕绥认为，这种配合才有利于形成整个基本医疗服务体系的公共体。

建立科学的补偿机制

建国初期，中国依靠赤脚医生提供医疗服务。“现在，再采用这种低水平的医疗服务供给模式显然已经不可能了。”杨燕绥认为，改革开放之后，我国不断加大传统公立医院的经济压力。在2002年，国家印发文件，提出“建设靠国家，吃饭靠自己”的口号。

由于这样的历史原因，如今的医生靠药品加成提高收入，随之有了宿迁卖掉公立医院的历史事件。对宿迁医改讨论4年之后，2009年，国家实行新医改。“以基层为中心、以患者为中心的战略决策是对的，但补偿机制如何建立？”杨燕绥强调，很多院长想尽办法地提高医院收入，就是因为补偿问题没有解决。

2012年，浙江省金华市开始整合城乡基本医保。随后，医疗费用增长率超过14%，2015年医保基金出现缺口。2016年，金华进行医保支付方式改革，开始做DRG。

一年之后，金华医保节约700多亿元，其中，异地转诊超标使用400多亿元，还剩下300亿元。“金华经验说明，中国经常就是一放就乱，一管就死。”杨燕绥说。

改革中，金华首先将医疗费用增长与医疗水平相适应，经过测算，确定了7.5%的增长指数。去年一年，金华实际增长率为7.11%。正如杨燕绥所言，如果将医疗费用增长与经济水平增长相适应，但将医院收入增长空间限定之后，医院如何发展？

杨燕绥建议，